HIV感染者心血管预防：他汀类药物使用现状与指南差距

为什么HIV感染者需要特别关注心血管健康？

随着抗病毒治疗的普及，HIV感染者的预期寿命已显著延长，但心血管疾病逐渐成为这一人群的重要健康威胁。研究显示，HIV感染者发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险高于一般人群，这与病毒本身引起的慢性炎症、免疫激活以及部分抗病毒药物的代谢影响有关。因此，心血管风险的评估与预防在HIV感染者的长期管理中占据着越来越重要的位置。

近年来，一项名为REPRIEVE的大型随机对照试验为他汀类药物在HIV感染者中的一级预防提供了关键证据。基于该研究结果，2024年美国卫生与公众服务部（HHS）发布的成人与青少年抗逆转录病毒指南建议：对于40至75岁、10年ASCVD风险在5%至20%之间的HIV感染者，应至少使用中等强度的他汀类药物进行一级预防。而2026年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）血脂异常指南进一步扩大了适用范围，支持所有40至75岁的HIV感染者使用他汀类药物进行一级预防，无论其低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何。

然而，指南推荐与实际临床实践之间往往存在差距。近期一项发表于专业期刊的研究，对美国某城市门诊HIV诊所中40至75岁感染者的他汀类药物处方情况进行了回顾性分析，为我们了解这一差距提供了直观的数据。

研究发现了什么？——他汀处方率与指南的差距

该研究纳入了753名在2024年2月27日之后有过门诊就诊记录的HIV感染者，最终有414人符合分析条件。结果显示，仅有212人（51.2%）在就诊时持有活跃的他汀类药物处方。进一步分析发现，在242名根据2024年HHS指南符合一级预防他汀使用条件的患者中，只有128人（52.9%）被处方了他汀。这意味着，近一半符合条件的人群并未接受指南推荐的心血管预防干预。

研究还揭示了处方模式的一些特征：接受他汀处方的患者年龄更大（中位年龄62岁对54岁），中位ASCVD风险也更高（13%对7%）。多变量分析显示，较高的ASCVD风险、较高的CD4细胞计数以及病毒学抑制（HIV RNA低于50拷贝/毫升）与他汀处方独立相关。值得注意的是，有100名患者（24.2%）的ASCVD风险信息在临床记录中缺失，这提示心血管风险评估在实际工作中可能存在不足。

研究特别指出，最大的处方差距出现在那些因ASCVD风险在5%至20%之间、且不合并糖尿病的符合条件人群中。这部分患者往往没有明显的症状，容易被忽视，但恰恰是指南推荐需要重点干预的对象。

哪些因素可能影响他汀类药物的处方？

他汀处方率不理想的原因可能是多方面的。首先，心血管风险评估的缺失是一个重要因素。研究中近四分之一的患者缺乏ASCVD风险数据，而没有风险评分，临床决策就失去了依据。其次，临床医生对指南的熟悉程度和接受度也会影响处方行为。2024年HHS指南和2026年ACC/AHA指南的更新速度较快，部分一线工作者可能尚未充分掌握其要点。

此外，HIV感染者常合并多种健康问题，需要同时管理抗病毒治疗、代谢异常、肝肾功能的监测等，心血管预防有时可能被其他更紧迫的问题所掩盖。患者层面也存在一定影响，例如对长期服用他汀的顾虑、对药物相互作用的担忧等，都可能降低治疗依从性。

研究作者在结论中提出，改善指南落地需要多方面的努力，包括完善心血管风险评估流程、加强临床医生教育，以及利用电子临床决策支持工具。这些措施有助于在繁忙的HIV门诊中系统性地识别出需要他汀干预的患者，减少遗漏。

对HIV感染者意味着什么？——读者可以关注的重点

对于HIV感染者而言，这项研究传递了一个明确的信息：心血管健康管理应成为常规随访的一部分。如果您年龄在40至75岁之间，可以在下次就诊时主动与医生讨论自己的心血管风险状况。了解自己的血压、血脂、血糖水平以及是否吸烟等危险因素，有助于更全面地评估风险。

同时，需要强调的是，他汀类药物的使用应基于个体化的评估，由专业人员在综合考虑风险与获益后做出决策。不同患者的具体情况各异，切勿自行购药或停药。以下是一些可供参考的关注点：

• 主动询问医生是否已对自己的10年ASCVD风险进行评估；
• 了解自己的LDL-C水平及是否合并糖尿病等额外风险因素；
• 若医生建议使用他汀，可进一步咨询其预期获益、可能的不良反应及与抗病毒药物的相互作用；
• 保持健康的生活方式，包括合理饮食、规律运动、戒烟等，作为心血管预防的基础。

该研究虽然仅基于单一诊所的数据，样本量有限，但其反映的指南与实践之间的差距具有普遍参考意义。随着2026年ACC/AHA指南将适用范围扩大至所有40至75岁的HIV感染者，未来这一人群的心血管预防需求将更加突出。如何将指南推荐转化为日常临床实践中的具体行动，是专业机构、临床医生和患者共同面对的课题。

需要提醒的是，本文内容仅供科普参考，不能替代专业人员的个体化建议。关于他汀类药物的使用，请务必咨询专业人士。